САЙТ ВРАЧА
НЕФРОЛОГА-ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА
ЧЕРНОРУЦКОЙ
ЕКАТЕРИНЫ ИГОРЕВНЫ
НЕФРОЛОГА-ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА
ЧЕРНОРУЦКОЙ
ЕКАТЕРИНЫ ИГОРЕВНЫ
Вся правда о гастрите и «модной» бактерии хеликобактер пилори
Быть или не быть? Лечить или не лечить? Есть супы или нет? Соблюдать диету или нет? А почему после лечения хеликобактера живот продолжает болеть…Лечится ли хеликобактер травами? Читаем ниже…
Определение гастрита. Жалобы при гастрите
Различают острый и хронический гастриты. В данной статье мы коснемся в основном острых гастритов и хронических с повышенной кислотностью. Гастритам с пониженной кислотностью будет выделена отдельная статья. Среди гастритов с пониженной кислотностью и атрофический гастрит.
Острый гастрит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, которое проявляется болями, жжением в верхней части живота, чувством переполнения, распирания, быстрым насыщением, нарушением стула. Все перечисленные симптомы кроме боли могут именоваться диспепсией. В ряде случаев, острый гастрит может протекать без болей и проявляться только отрыжкой, изжогой или чувством распирания в верхней части живота.
Хронический гастрит — это хроническое, неоднократное воспаление слизистой оболочки желудка, которое привело к повреждению стенки желудка с нарушением ее обновления и, как следствие, нарушением выделения кислоты и ферментов.
Гастрит может иметь разные причины возникновения, но итог всегда один: желудок перестает выделять оптимальное для пищеварения количество соляной кислоты для переваривания еды и возникают симптомы диспепсии.
Гастрит может протекать с повышением и понижением кислотности. В данной статье мы рассматриваем острый и хронический гастрит с повышенной кислотностью.
Гастриты могут быть разной степени выраженности.
Острый гастрит с легким течением характеризуется общим отеком слизистой оболочки желудка, сужением места перехода желудка в кишечник без видимых повреждений слизистой и других поражений. Нередко гастрит связан с бактерией хеликобактер пилори [1].
Острый геморрагический гастрит, проявляется многочисленными кровоизлияниями в стенку, и единичными эрозиями (повреждение слизистой).
Острый язвенный гастрит с обширными эрозиями — характеризуется уже более значительными повреждениями слизистой.
Гастрит часто сочетается с воспалением начального отдела кишечника- двенадцатиперстной кишки — дуоденитом, а заболевание именуется гастродуоденит.
Статистика гастритов
Гастритом единожды в жизни болел каждый. Но, до врача доходят не все… У многих острый гастрит проходит самостоятельно и не оставляет никаких следов, кроме неприятных воспоминаний. Есть и те, которых «не отпускают на работе» и хозяин организма продолжает принимать снимающие боль препараты и лечиться с помощью знаний интернета.
Существует официальная статистика, которую использует медицинское сообщество при анализе заболеваемости во всем мире и в России, в частности.
Согласно последним данным по заболеваемости взрослого населения в России, в 2019 году, зарегистрировано 4,6 взрослых человека вновь заболевших гастритом и дуоденитом на 1000 взрослых человек.
По статистике МИАЦ (Медицинский информационно-аналитический центр) в Российской Федерации частота заболеваний органов пищеварения за последние годы у детей в возрасте от 0 до 14 лет снизилась на 7%, однако, количество случаев заболеваний органов пищеварения у подростков в возрасте от 15 до 17 лет выросло на 1%. Самыми часто встречающимися патологиями органов пищеварения среди детей являются гастриты и дуодениты. [2].
Причины гастрита
«Ты лучше голодай, чем что попало есть…» Омар Хайям
Причин повреждения слизистой желудка не меньше, чем причин повреждения кожи или любой другой слизистой в организме. Ряд причин также разнообразен. Среди них: инфекционные, химические, радиационные, эндокринные, аутоиммунные, курение (никотин), прием лекарств, маханическое повреждение, генетические особенности. Каждый вариант гастрита имеет свои механизмы развития и течение. Чаще причины сочетаются.
Многие считают, что раз желудок внутри, то и повредить его сложнее, чем кожу. Однако, когда приходят пациенты и рассказывают, что ели кактус… Или когда малыш проглотил магнитные шарики…Даже защитная медицинская маска не может скрыть удивление врача.
Нет, нет и еще раз нет! Желудок не может переварить гвозди, он не способен переваривать полиэтилен, стекла… И…да… мы не коровы, чтобы постоянно есть траву.
Желудок человека имеет отличное от коровы строение. Какие только эксперименты не ставят на себе люди! Каждый раз поражаешься способности организма к восстановлению. Эта уникальная способность заложена в нашем теле и можно ее назвать регенерацией. Только представьте, чтобы было, если бы слизистая и кожа не восстанавливались…
Инфекционные причины
Наиболее частой инфекционной причиной повреждения слизистой желудка при гастрите с повышенной кислотностью является всеми уже «любимая» бактерия хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). Если лет 20 назад о ней еще слышали только единицы, то теперь, практически любой пациент, приходящий на прием знает про зловредную бактерию.
Впервые о H. pylori сообщили в 1875 (!) году, когда ученые Боттчер и Летулл наблюдали его на краях пептических язв [3] Ученые были очень рады и в тоже время удивлены, когда обнаружили, что бактерия хеликобактер пилори приводит к повреждению слизистой, и как следствие, к развитию воспаления в желудке, т.е. гастриту.
Бактерия живет в кислоте? Да, да, бактерия живет в кислоте желудка и не переваривается в отличие от других попадающих бактерий. Почему? Бактерия хеликобктер пилори сама вокруг себя образует спасительный круг из ферментов, вырабатывающих защитную оболочку. А чтобы не заселялись другие «конкуренты» еще и поддерживает повышение кислотности желудка.
Определение гастрита. Жалобы при гастрите
Различают острый и хронический гастриты. В данной статье мы коснемся в основном острых гастритов и хронических с повышенной кислотностью. Гастритам с пониженной кислотностью будет выделена отдельная статья. Среди гастритов с пониженной кислотностью и атрофический гастрит.
Острый гастрит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, которое проявляется болями, жжением в верхней части живота, чувством переполнения, распирания, быстрым насыщением, нарушением стула. Все перечисленные симптомы кроме боли могут именоваться диспепсией. В ряде случаев, острый гастрит может протекать без болей и проявляться только отрыжкой, изжогой или чувством распирания в верхней части живота.
Хронический гастрит — это хроническое, неоднократное воспаление слизистой оболочки желудка, которое привело к повреждению стенки желудка с нарушением ее обновления и, как следствие, нарушением выделения кислоты и ферментов.
Гастрит может иметь разные причины возникновения, но итог всегда один: желудок перестает выделять оптимальное для пищеварения количество соляной кислоты для переваривания еды и возникают симптомы диспепсии.
Гастрит может протекать с повышением и понижением кислотности. В данной статье мы рассматриваем острый и хронический гастрит с повышенной кислотностью.
Гастриты могут быть разной степени выраженности.
Острый гастрит с легким течением характеризуется общим отеком слизистой оболочки желудка, сужением места перехода желудка в кишечник без видимых повреждений слизистой и других поражений. Нередко гастрит связан с бактерией хеликобактер пилори [1].
Острый геморрагический гастрит, проявляется многочисленными кровоизлияниями в стенку, и единичными эрозиями (повреждение слизистой).
Острый язвенный гастрит с обширными эрозиями — характеризуется уже более значительными повреждениями слизистой.
Гастрит часто сочетается с воспалением начального отдела кишечника- двенадцатиперстной кишки — дуоденитом, а заболевание именуется гастродуоденит.
Статистика гастритов
Гастритом единожды в жизни болел каждый. Но, до врача доходят не все… У многих острый гастрит проходит самостоятельно и не оставляет никаких следов, кроме неприятных воспоминаний. Есть и те, которых «не отпускают на работе» и хозяин организма продолжает принимать снимающие боль препараты и лечиться с помощью знаний интернета.
Существует официальная статистика, которую использует медицинское сообщество при анализе заболеваемости во всем мире и в России, в частности.
Согласно последним данным по заболеваемости взрослого населения в России, в 2019 году, зарегистрировано 4,6 взрослых человека вновь заболевших гастритом и дуоденитом на 1000 взрослых человек.
По статистике МИАЦ (Медицинский информационно-аналитический центр) в Российской Федерации частота заболеваний органов пищеварения за последние годы у детей в возрасте от 0 до 14 лет снизилась на 7%, однако, количество случаев заболеваний органов пищеварения у подростков в возрасте от 15 до 17 лет выросло на 1%. Самыми часто встречающимися патологиями органов пищеварения среди детей являются гастриты и дуодениты. [2].
Причины гастрита
«Ты лучше голодай, чем что попало есть…» Омар Хайям
Причин повреждения слизистой желудка не меньше, чем причин повреждения кожи или любой другой слизистой в организме. Ряд причин также разнообразен. Среди них: инфекционные, химические, радиационные, эндокринные, аутоиммунные, курение (никотин), прием лекарств, маханическое повреждение, генетические особенности. Каждый вариант гастрита имеет свои механизмы развития и течение. Чаще причины сочетаются.
Многие считают, что раз желудок внутри, то и повредить его сложнее, чем кожу. Однако, когда приходят пациенты и рассказывают, что ели кактус… Или когда малыш проглотил магнитные шарики…Даже защитная медицинская маска не может скрыть удивление врача.
Нет, нет и еще раз нет! Желудок не может переварить гвозди, он не способен переваривать полиэтилен, стекла… И…да… мы не коровы, чтобы постоянно есть траву.
Желудок человека имеет отличное от коровы строение. Какие только эксперименты не ставят на себе люди! Каждый раз поражаешься способности организма к восстановлению. Эта уникальная способность заложена в нашем теле и можно ее назвать регенерацией. Только представьте, чтобы было, если бы слизистая и кожа не восстанавливались…
Инфекционные причины
Наиболее частой инфекционной причиной повреждения слизистой желудка при гастрите с повышенной кислотностью является всеми уже «любимая» бактерия хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). Если лет 20 назад о ней еще слышали только единицы, то теперь, практически любой пациент, приходящий на прием знает про зловредную бактерию.
Впервые о H. pylori сообщили в 1875 (!) году, когда ученые Боттчер и Летулл наблюдали его на краях пептических язв [3] Ученые были очень рады и в тоже время удивлены, когда обнаружили, что бактерия хеликобактер пилори приводит к повреждению слизистой, и как следствие, к развитию воспаления в желудке, т.е. гастриту.
Бактерия живет в кислоте? Да, да, бактерия живет в кислоте желудка и не переваривается в отличие от других попадающих бактерий. Почему? Бактерия хеликобктер пилори сама вокруг себя образует спасительный круг из ферментов, вырабатывающих защитную оболочку. А чтобы не заселялись другие «конкуренты» еще и поддерживает повышение кислотности желудка.
Распространение хеликобактера в человеческой популяции достаточно широкое. Показатели выявления H. pylori варьируют от 35% до 90% в зависимости от региона [4]
Урра! Мы нашли бактерию, причина гастритов понятна. Все захлопали в ладоши и начали лечить бактерию. Как здорово, причина одна, это все она, бактерия, я то не при чем…. Схема лечения для всех одна… Но! Идут годы… А больных как было большое количество, так и осталось. Как же так? Да очень просто. Как у любого другого заболевания причин всегда несколько.
Больше всего научных работ, как и десятком лет ранее, посвящено именно хеликобактеру пилори, ее изучают и изучают во всех странах мира. Мне кажется, она сама уже себя звездой считает. Бактерия уже успела выработать устойчивость ко многим антибиотикам, а ее все продолжают изучать и лечить все теми же антибиотиками. Дискуссии не прекращаются и уже в некоторых статьях сообщается и о разных типах бактерии хеликобактер пилори, некоторые из которых для хозяина могут оказаться даже полезными.
Интересные факты: родственные хеликобактеру бактерии живет в желудке обезьян, собак, кошек, крыс. Более того, ученые, изучая хеликобактер пилори, заражали бактерией животных и доказывали роль бактерии в возникновении гастрита и рака желудка у монгольской песчанки.
По последним работам зарубежных авторов в желудке помимо хеликобактера обнаружили и другие хитрые бактерии, но пока об этих сообществах очень мало информации. Инфицированность 90%, но болеет то не 90%, т.е. часть являются носителями бактерии. Часто это могут быть и дети.
Однако, несмотря на большую долю носительства бактерии в популяции, статистические данные о ее вреде все-таки неопровержимы.
Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о связи наличия H. pylori в желудке с последующим развитием хронического гастрита, язвенной болезни желудка, аденокарциномы желудка, MALT-лимфомы желудка [5]. В дополнение ко всему, некоторые работы свидетельствуют о статистически значимой взаимосвязи между наличием H. pylori в желудке и развитием рака поджелудочной железы [6].
Какие же еще причины помимо «модной» бактерии приводят к развитию гастрита?
Многие слышали о самоотверженном австралийском ученом Барри Маралле, ученом, который заразил себя бактерией хеликобактер пилори и впоследствии заболел гастритом. Однако, гастрит у него прошел без лечения. В то же время как другой двадцатидевятилетний доброволец из Новой Зеландии заразился хеликобактером пилори и не мог после этого вылечить гастрит в течение трех лет.
Бактерии содержатся и у 30 % совершенно здоровых людей. H. pylori инфицирует большинство населения мира на протяжении большей части их жизни и в большинстве случаев не вызывает симптомов [7]
Помимо зловредной бактерии огромное влияние на состояние слизистой желудка оказывает характер питания, наличие сопутствующих заболевания, дефицит витаминов, избыток(!) витаминов, наличие вирусных инфекций в организме. Значимое влияние на состояние слизистой оказывает гормональный фон человека, генетические особенности, употребление лекарств, прием химических препаратов, вредные привычки.
Привычки питания, такие как: очень холодная или очень горячая пища. Наличие аллергии, стресс и, конечно, забор кишечного содержимого с желчью обратно в желудок (рефлюкс).
Был в моей практике и случай, когда привели подростка -девушку 15 лет с «гастритными» болями в области желудка причиной которых был прием 15 таблеток мочегонного препарата с целью похудения. К сожалению, подростки не всегда готовы обсуждать с родителями свои вычитанные в интернете схемы лечения и боятся признаться врачу при родителях о своих действиях. Хочется обратиться к подрастающему поколению за помощью: если Вы идете к врачу, пожалуйста, сообщайте всегда обо всем что пьете и едите, это важно в первую очередь для вашего здоровья.
Из всего вышесказанного следует, что далеко недостаточно для развития гастрита быть носителем хеликобактера. Толчком к развитию воспаления могут быть любые из перечисленных выше факторов риска.
Пролечив бактерию, но, сохранив: вредные привычки, неправильный характер питания, и непролеченные другие заболевания, избавиться от бесконечных гастритов будет сложно. О лечении мы поговорим в соответствующем разделе.
Помимо хеликобактер пилори к гастриту могут привести и другие возбудители: вирус эбштейн бара в сочетании в хеликобактер пилори [8].
Вирусный гастрит также могут вызвать энтеровирус, цитомегаловирус.
Микотический гастрит могут вызвать микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз.
Паразитарный гастрит могут вызвать паразиты Cryptosporidium, Strongyloides stercorale.
Генетические причины. Генетика… Как же без генетики? С начала существования генетики ученые пытаются найти наследственные корни всех частых болезней, не исключение и язвенная болезнь с гастритом… Пытаются и находят…В 1976 году Американские ученые под руководством генетика Дж.Роттера обнаружили ген, отвечающий за секрецию пепсиногена (белок – предшественник пепсина – пищеварительного фермента).При наличии данной мутации, гастрит и последующая язва возникает у 4 из 5 носителей данной мутации. Однако, это далеко не все больные являются носителями данной мутации. Однако, грамотный гастроэнтеролог всегда спросит Вас о наследственности.
Симптомы гастрита
В случае с острым гастритом пациента может беспокоить боль до еды, во время еды или после еды в подложечной области (область эпигастрия). В зависимости от места поражения слизистой желудка боль может быть в разном месте.
Безболевые формы гастрита могут проявляться чувством быстрого насыщения, неприятного наполнения после еды, жжением.
Реже беспокоят отрыжка, изжога, нарушение стула, горечь во рту, неустойчивый стул, обложенный язык, неприятный запах изо рта.
Боль или дискомфорт являются самыми частыми жалобами с которыми обращаются пациенты на прием.
Патогенез гастрита
Желудок имеет 2 важных отдела: тело и антральную часть. Тело желудка является основной частью. В области тела располагаются железы с названием «главные», которые выделяют ферменты — протеазы, расщепляющие белок в неактивной форме. Для активации ферментов необходима соляная кислота (HCl), которую вырабатываю клетки с названием «обкладочные». Эти же клетки отвечают и за синтез белка (фактор Кастла), отвечающего за всасывание витамина В12. Помимо активации ферментов соляная кислота, как кислота, способствует частичному растворению поступающей пищи, обладает антисептическим действием.
Как же кислота в желудке не переваривает сам желудок? В покровном эпителии желудка есть специальные цилиндрические клетки, которые вырабатывают большое количество слизи. Слизистая предохраняет желудок от воздействия своей кислоты, агрессивных поступающих кислот, высокой температуры. В клетках желудка вырабатывается также ряд гормонов с помощью которых желудок саморегулирует свою деятельность. Среди них: разные виды гастрина, пепсиноген, гастрон.
При повышении кислотности в желудке, кислое содержимое, попадая в двенадцатиперстную кишку, вызывает спазм сфинктера (привратника), непереваренная еда задерживается в желудке, вызывая симптомы диспепсии, такие как чувство переполнения, тошнота, быстрое насыщение.
Повышению кислотности в желудке способствует неправильный рацион питания с преобладанием жирной и углеводной пищи, что приводит к расстройствам секреции кислоты. В желудке активируются процессы брожения, появляется отрыжка, изжога и даже рвота.
Интересный факт: желудок способен брать на себя функцию выделения при отравлениях или нарушениях работы тех ли иных органов. Например, у больных с почечной недостаточностью, желудок способен выделять азотистые продукты обмена, при печеночной недостаточности.
Учитывая многообразие причин, которые приводят к повреждению слизистой, мы понимаем, что в каждом конкретном случае механизм развития повреждения слизистой будет свой. Но факт остается фактом: в каждом случае повреждается слизистая оболочка желудка и своя кислота начинает воздействовать на более глубокие слои желудка, вызывая воспаление.
Что касается хеликобактера пилори. Хеликобактер пилори из мочевины образует аммиак, тем самым, вызывая постоянную стимуляцию образования соляной кислоты обкладочными клетками желудка. Помимо этого сама бактерия выделяет вещества, непосредственно повреждающие слизистую оболочку желудка, в результате чего развивается воспаление желудка, двеннадцатиперстной кишки и впоследствии язвенная болезнь.
Классификация и стадии развития гастрита
I Классификация гастритов по происхождению [9]
А) Гастрит, вызванный различными возбудителями инфекции: инфекционный гастрит
1) бактериальные:
а) гастрит, вызванный Helicobacter pylori
б) гастрит, вызванный другими бактериями: Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria, Treponema pallidum и др.
2) Вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра)
3) Микотический гастрит (микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз)
4) гастрит, вызванный гальминтами и простейшими — паразитарный гастрит (Cryptosporidium, Strongyloides stercorale, Nematodes: аскарида человеческая, сельдяной червь, токсокары и др.)
5) флегмона желудка – острое гнойное воспаление слизистой желудка
Б. Гастрит, вызванный немикробными агентами
— Гастрит, вызванный лекарствами (лекарственно – индуцировнный гастрит) и химическими раздражителями в т.ч. алкоголем, щелочами, кислотами, забросом желчи (дуодено-гастральный рефлюкс), никотином и др.
— Радиационный гастрит
В. Гастрит, вызванный другими причинами
— Лимфоцитарный гастрит
— Болезнь Менетрие
— Аллергический гастрит
— Эозинофильный гастрит
— Аутоиммунный гастрит
— Гастрит в результате стресса
Г. Гастрит, обусловленный другими заболеваниями, такими как: саркоидоз, васкулит, болезнь Крона, сахарный диабет, целиакия и др.
II Классификация гастритов по местонахождению повреждения (топографии)
Сиднейская классификация хронического гастрита (1990), модифицированная в 1994 году в Хьюстоне, различает гастриты по месту поражения: антральный гастрит (повреждение антрума –самой нижней части желудка), гастрит тела (фундальный гастрит) и гастрит всего желудка (пангастрит).
III Классификация гастритов по морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка
Классифицирует гастриты по степени активности воспаления, выраженности воспаления, наличию и степени выраженности повреждения слизистой желудка: атрофии и метаплазии, а также по наличию и степени колонизации H.pylori.
Среди эндоскопических вариантов различают следующие виды гастритов: эритематозный (мелкие яркно-красные высыпания на слизистой), нодулярный (узловой), геморрагический (с кровоизлияниями), с плоскими или приподнятыми эрозиями (поверхностное повреждение слизистой), с атрофией, смешанный вариант.
Характер повреждения слизистой желудка определяет гистологическое исследование. Для проведения гистологического исследования в момент эндоскопического исследования проводится забор ткани методом биопсии, от которой некоторые пациенты неразумно отказываются. Посмотрим, что позволяет нам определить биопсия с последующим гистологическим исследованием слизистой оболочки желудка.
За последние годы для упрощения составления прогноза по течению и ведению пациентов с разными формами гастритов, были разработаны методики оценки состояния гастрита.
Прогностическая система OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment- дословный перевод оперативная система для оценки состояния гастрита) определяет стадию гастрита, используя оценку выраженности атрофии и местонахождения атрофии на основании шкал. Данная прогностическая система оценивает риск развития рака желудка. Всего стадий по OLGA 4. Чем выше стадия, тем выше риск развития рака желудка. [10]. Стадия – 0 означает минимальный риск развития рака желудка, стадия 4 — максимальный риск.
Разработана также система оценки степени риска развития рака желудка при кишечной метаплазии — система OLGIM [11].
Есть и другие шкалы оценки, распределяющие разные степени повреждения слизистой оболочки желудка по стадиям. По распространенности атрофии слизистой оболочки желудка используют оценку по Кимура-Такемото [12], по модифицированной шкале EGA [13.], по шкале EGGIM [14].
Данные методики оценки степени повреждения слизистой оболочки желудка с последующим прогнозом развития рака желудка реализуются уже сегодня в ведущих медицинских учреждениях.
IV Классификация гастритов по периоду заболевания
— обострение гастрита
-неполная клиническая ремиссия (сохраняются жалобы пациента)
-полная клиническая ремиссия (жалоб нет)
-клинико-эндоскопическая ремиссия (жалоб нет, на эндоскопии признаков воспаления нет)
-клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия (жалоб нет, на эндоскопии признаков воспаления нет, при биопсии признаков воспаления нет).
V Классификация гастритов по кислотной продукции
В зависимости от выраженности повреждения слизистой оболочки желудка и активности клеток, производящих желудочный сок гастриты могут быть наличие кислоты может быть разным.
Осложнения гастрита
Однократное воспаление слизистой оболочки желудка может никак не отразиться на дальнейшей работе пищеварительной системы. Неоднократные воспаления слизистой, приводят к развитию хронического гастрита с последующими необратимыми изменениями слизистой и снижением функциональных возможностей желудка.
Воспаление слизистой оболочки желудка может быть осложнено не только нарушением выделения соляной кислоты, но и последующим видоизменением слизистой с развитием кишечной метаплазии, атрофии, эпителиальной дисплазии. Постоянное вовлечение слизистой в воспалительный процесс может впоследствии привести к развитию язвы и даже рака желудка.
При безболевых формах гастрита, при гастритах у курильщиков в ряде случаев гастрит может осложняться язвенной болезнью, с последующим прободением язвы с излитием кислоты в брюшную полость и перитонитом с вероятным летальным исходом. Именно для того, чтобы избежать таких серьезных осложнений, следует выявить со своим курирующим гастроэнтерологом все причины, приведшие к развитию воспаления и вовремя остановить процесс.
Диагностика гастрита
На первичном приеме врач всегда опрашивает пациента на предмет наличия хронических заболеваний, составляет перечень принимаемых медикаментов, БАДов. Многие пациенты забывают о таких медикаментозных средствах, как витамины. В особенности, витамин С. Витамин С – это, прежде всего, аскорбиновая кислота. Как любая кислота, она воздействует на слизистую желудка и принимать препарат необходимо по назначению врача, коротким курсом. Особенно много пациентов обращалось с гастритом в период последней пандемии. Многие принимали аскорбиновую кислоту по 1-2 грамма в день курсами по 3-4 месяца!
Сбор жалоб и осмотр врача
В момент сбора жалоб, врач проводит первичную (клиническую) диагностику, распределяя жалобы по медицинским «синдромам».
Основной синдром, который заставляет обратиться к врачу — болевой.
Врач при осмотре уточняет место, время появления болей, связь с приемом пищи, иррадиацию (отражение боли), связь с нарушением питания.
Второй по частоте обращения синдром – диспептический. Для диспептического синдрома характерны: отрыжка (кислым, воздухом), чувство раннего насыщения, ощущение переполнения в области желудка, тяжесть после еды, изжога, жжение за грудиной, дискомфорт за грудиной, трудности при глотании, склонность к нарушению стула.
Неспецифические проявления гастрита могут быть такие как: раздражительность, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, плохая переносимость физических нагрузок.
При проведении осмотра врач может определить умеренную болезненность в области желудка (эпигастральная область). Большое внимание обращается на состояние слизистой языка. При хроническом атрофическом гастрите может встречаться так называемый «полированный» язык, язык может быть обложен белым налетом. По слизистой языка можно поставить довольно много диагнозом, но об этом отдельная статья.
Следует обратить внимание пациента на то, что встречается и бессимптомное течение гастрита (например, гастродуоденальные эрозии при приеме аспирина). Данные эрозии могут проявляться сразу опасным острым желудочно-кишечным кровотечением. Поэтому пациенту следует регулярно посещать своего лечащего врача и корректировать основную терапию не реже 1 раза в год, оценивая риски осложнений.
Лабораторная диагностика гастрита
При подозрении на гастрит с целью уточнения предварительного диагноза, врач назначит клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, объема эритроцита, цветового показателя, копрограмму, общий анализ мочи.
При подозрении на аутоиммунный гастрит может быть назначен е анализ крови на определение антител к париетальным клеткам желудка, антитела к фактору Касла [15].
При наличии по результатам эндоскопического исследования предраковых изменений слизистой оболочки желудка назначается анализ крови на на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17. В настоящее время данные показатели входят в состав лабораторных комплексных исследований с названием «гастропанель». К предраковым изменениям слизистой относятся атрофия, метаплазия слизистой желудка.
[16]
При болях в животе, врач обязательно назначит также развернутое биохимическое обследование с целью исключения панкреатита, гепатита, нарушения оттока желчи. Для этого назначаются показатели АЛТ, АСТ, панкреатическая амилаза крови, билирубин общий и по фракциям, ГГТ, ЛДГ и другие показатели, помогающие врачу-клиницисту поставить диагноз.
Инструментальная диагностика гастрита
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Диагноз «гастрит» рассматривается как диагноз, устанавливаемый после морфологического анализа ткани желудка, т.е. для установления диагноза «гастрит» необходимо выполнение ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. ЭГДС является эндоскопическим самым известным исследованием, при котором проводится осмотр слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки через тонкий световод с камерой на конце.
Качество эндоскопического исследования значительно зависит от оснащения клиники. Результаты эндоскопии высокого разрешения более точны. Применение хромоэндоскопии (красителей) значительно повышает диагностику рака желудка на ранних стадиях.
В настоящее время во всем мире сошлись на мнении, что для раннего выявления предраковых изменений слизистой оболочки желудка всем пациентам с гастритом рекомендовано выполнять ЭГДС с виртуальной хромоэндоскопией, проведением прицельной биопсии с оценкой стадии атрофии, кишечной метаплазии, диагностики рака желудка [17,18].
Что может увидеть врач при проведении эндоскопии? Врач может увидеть: повышенную секрецию слизи в желудке, примесь желчи, гиперемию (покраснение, связанное с усилением кровенаполнения), эрозии, отек, утолщение складок, гиперплазию слизистой, участки атрофии, образования, язвы, инородные тела. Врач также может оценить цвет и состояние слизистой: бледность, тусклость, мозаичность, сглаженность складок, наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы и многое другое.
Диагностика хеликобактера пилори
Может проводиться несколькими способами:
УЗИ брюшной полости
УЗИ брюшной полости назначается обязательно. В УЗИ брюшной полости включается осмотр печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. Нередко боли в животе связаны с наличием камней в желчном пузыре. Симптомы панкреатита также могут быть определены при проведении УЗИ – диагностики. Однако, в ряде случаев лабораторная диагностика раньше выявляет симптомы панкреатита, чем УЗИ. И, напротив, при стихании заболевания, анализы могут быть уже хорошие, а УЗИ еще длительно описывать «реактивные изменения» поджелудочной железы. Более правильно проводить УЗИ брюшной полости вместе с почками. В текущем году обращалась девушка, у которой более года лечили боли в правом боку, как гастрит, вместо диагностики тубулоинтерстициального нефрита, который хорошо был виден при проведении УЗИ почек.
На первичном приеме мы всегда проводим УЗИ брюшной полости, поэтому администратор попросит Вас придти натощак. Кстати, натощак – это не значит, что в 22.00 накануне надо наесться мяса! (к мужчинам больше относится). Легкий ужин в 19.00 . Пропустить завтрак – это не такой большой период голодания!
УЗИ желудка – заменяет ФГДС или нет?
Еще 10 лет назад, когда пациенты задавали вопрос о возможности проведения УЗИ желудка, мы отвечали «желудок на УЗИ не смотрят». Однако, прошло время, появились наработки по проведению УЗИ желудка, вышли публикации. Да, сейчас мы проводим УЗИ желудка, заполняя его жидкостью. Хорошо видны стенки, утолщения, инородные тела, большие образования, дивертикулы. Но! УЗИ не позволяет поставить диагноз язва желудка и гастрит! Вспомните размер слизистой, не более 1 миллиметра!
Мы можем при определенном строении желудка определить наличие забросов желчи в желудок, нарушение эвакуации содержимого из желудка из-за спазма выходящего сфинктера (при повышении кислотности, так и происходит). Все это косвенные признаки заболевания, которые все равно будут нуждаться в уточнении через проведение ЭГДС. В случае, описанном выше, с магнитными шариками, проглоченными малышом, мы их, к сожалению, не увидели при проведении УЗИ, т.к. они прошли ниже, в кишечник. В таком случае их увидят на рентгене.
Очень часто при контрастировании желудка водой, мы видим огромное количество слизи, что может являться косвенным признаком воспаления, как и при выявлении большого количества слизи при проведении ЭФГДС.
Внутрижелудочная рН-метрия
Внутрижелудочная рН-метрия – инструментальный метод оценки кислотности желудка. Проводится в специализированных учреждениях, имеющих в наличии соответствующее оснащение. Частое выявление хеликобактера пилори в желудке дает всегда изменение кислотности в сторону повышения, поэтому проводить данную диагностику до лечения инфекционного поражения желудка большого смысла не имеет. Замерение кислотности желудка имеет смысл при ГЭР ( гастроэзофагельный рефлюкс). ГЭР, ГЭРБ будет посвящена отдельная статья
Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием — рентгеноскопия желудка
Рентгеноскопия желудка –это рентгенологический метод диагностики, который позволяет оценить анатомические особенности строения желудка, 12-ти перстной кишки, оценить нарушение двигательной активности желудка, наличие обратных забросов биологических жидкостей против своего обычного течения ( гастроэзофагеальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс). Исследование позволяет диагностировать врожденные аномалии строения пищеварительной системы (сужения, стриктуры, расширения пищевода), опущение желудка, наличие опухолей, язв в желудке, атрофический гастрит.
Для исследования желудок заполняется контрастным веществом (сульфат бария) или воздухом.
ЭКГ (электрокардиография)
Под симптомы гастрита может маскироваться поражение сердца, поэтому, всем пациентам старше 45 лет и всем «кардиологическим» пациентам любого возраста, рекомендовано выполнение ЭКГ.
Лечение гастрита
Диета при гастрите
«Ха! Я смотрела в «тик-токе» диета не нужна!». Ох, «тик-ток». «Прекрасно, но почему тогда пришли?» Пробуем содрать кожу на руке и поливать ее не кислотой, а хотя бы водой…А теперь представьте, что вы поливаете рану кислотой…
Прочувствовали? Значит, надо снижать количество кислоты, верно? «Да, но есть же волшебные таблетки!», хорошо…Но, кислота нам нужна для чего? Правильно для переваривания. А если волшебные таблетки снижают выделение кислоты, значит, обычная пища уже не может перевариваться как раньше. Поэтому и назначалась всегда диета с механическим и химическим щажением. Стол №1а, 1б, 1 по Певзнеру. Более того, при попадании крупных кусков еды в желудок, желудок активно начинает перетирать и сокращаться, при сокращении приливает кровь и повышается кислотность. Вы видели зубы в желудке? Думаю, нет. Значит, пища должна быть измельчена для облегчения работы желудка и полноценного заживления слизистой. Верно?
Диета назначается в зависимости от вида и остроты гастрита на 14-30 дней. Питание должно быть и разнообразным и полноценным, но дробное и небольшими порциями, чтобы организм мог переработать поступающую пищу. Конечно, следует исключить продукты, способные усилить выделение соляной кислоты. Следует ограничить продукты, раздражающие слизистую желудка: перец, пряности, цитрусовые, витамин С, лимонную кислоту, уксус, майонез, соусы, кофе, алкоголь. При повышенной секреции соляной кислоты следует также ограничивать наваристые мясные и рыбные бульоны. Продукты лучше варить или готовить на пару. Рекомендуются молоко, яйца всмятку или омлет, манную и рисовые каши. Ох,ох…как грустно… Да нет, не грустно, главное время…Дайте время на заживление слизистой и все будет хорошо…
«Доктор, я соблюдал диету, но у меня болит живот, почему?». Смотрим пищевой дневник. 3 банки сгущенки в день! …. Другой вариант… «Я соблюдал, но только съел миндаль перченый с солью и живот заболел…».Ох… Всегда выдаю диеты отпечатанные, всегда объясняю…
Медикаментозное лечение гастрита
Лечение по результатам осмотра пациента всегда назначает врач. На диагностическом этапе (до проведения ЭГДС) рекомендуют симптоматическое лечение препаратами, нейтрализующими соляную кислоту (антацидные препараты). К антацидным препаратам относятся: карбонат кальция, фосфат алюминия, гидроксид магния.
После уточнения диагноза при определении гастрита с повышенной кислотностью, врач назначает препараты, относящиеся к ингибиторам протонной помпы. Цель этих препаратов уменьшить количество соляной кислоты в желудке.
В случае выявления инфекции хеликобактер пилори, врач назначает лечение (эрадикацию) трехкомпонентной или четырехкомпонентной схемой. Трехкомпонентная схема включает в себя 2 антибиотика (кларитромицин, амоксициллин) и ингибитор протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол). Обратите внимание, что в каждом регионе своя чувствительность хеликобактера к антибиотику, поэтому, не стоит принимать препараты « по шаблону». Например, в г.Санкт-Петербург в 25% определяется нечувствительнотсь бактерии к кларитромицирину.
Четырехкомпонентная схема включает в себя помимо перечисленного гастропротектор — висмута трикалия дицитрат. В настоящее время, всем пациентам с хроническим гастритом и положительными результатами тестирования на Хеликобактер пилори, рекомендуется проведение эрадикационной терапии [20]. Вспомним про рак…
При наличии симптомов переполнения в области желудка или раннего насыщения врач может рекомендовать прием тримебутина [21]
Следует обратить внимание пациентов, что лечение назначает врач с учетом региона проживания пациента: в ряде регионов наблюдается нечувствительность хеликобактера пилори к антибиотикам, рекомендованным в клинических рекомендациях. Посев хеликобактера с определением чувствительности к антибиотикам- дорогостоящий метод и на данный момент не проводится в лабораториях, поэтому следует ориентироваться на данные научных исследований в конкретном регионе. Стандартно антибактериальная терапия назначается на 14 дней. В какой момент назначать лечение хеликобактера пилори определяет Ваш курирующий гастроэнтеролог.
Море волнуется раз…море волнуется два…. Море волнуется три… Хеликобактер умри… Пролечили раз, пролечили два – не умер? Нет… Бывает такое? Бывает и все чаще.
«Нет, я не буду лечить хеликобактер! Столько антибиотиков!». Согласна. В остроту заболевания я тоже стараюсь не применять антибиотики. И в ряде случаев применяю фитотерапию. Как оказалось, за границей достаточно давно используют данный метод лечения. Но, в каждом случае мы подбираем все индивидуально. Многое зависит от причин, сопутсвующих заболеваний.
Иногда на прием приходят пациенты, которые принимают ингибиторы протонной помпы годами. Вы должны всегда помнить, что любое медикаментозное лечение имеет побочные эффекты и бесконтрольно его принимать нельзя. Кислота нам нужна для полноценного пищеварения и постоянно уменьшать количество образуемой желудком кислоты неправильно. Активность ферментов, вырабатываемых в пищеварительной системе, зависит от наличия кислоты и при подавлении образования кислоты, способность расщеплять поступившую пищу снижается. При повторных гастритах необходимо обязательно пройти углубленное обследование с целью выявления всех причин, приводящих к гастриту. Повышение кислотности может быть связано и с гормонально – активными опухолями надпочечников, щитовидной железы, головного мозга, поджелудочной железы.
А Вы любите, чтобы курьер приезжал вовремя? Прогноз и профилактика гастрита.
Двести лет назад гастрит называли «невроз желудка» и лечили так: приучали больного принимать пищу в определенное время под барабанный бой. Эффект был положительный!
Из этого следует, что пищеварительная система также как и весь наш организм не терпит хаоса и несистемного подхода. Организуйте свою жизнь так, чтобы всегда было время на заправку своего «бака». Не забывайте проходить «техобслуживание» организма после 40 лет.
Еще один интересный эксперимент, проведенный известным ученым И.П.Павловым, доказывающий необходимость регулярности питания. Испытуемое животное длительное время кормили в одно и то же время. После ломки регулярного режима питания, у животного развивался гастрит с последующим образованием язвы.
Факт! Профилактика постоянных обострений гастрита — это, прежде всего, регулярность приемов пищи, полноценность приема пищи, частота приемов пищи не менее пяти раз за день, правильный рацион питания.
Фрукты, овощи, мясо обязательно должны поступать в организм не только ребенка, но и взрослого.
Проведя анализ пищевых дневников моих пациентов за два года, могу сказать, что многие семьи не знают про основы полноценного питания. Чаще всего встречается дефицит овощей, фруктов, молочных продуктов, избыток яиц в питании детей, полное исключение каш и супов, мяса в питании, постоянные перекусы сдобой и сладостями. В школе многие дети перекусывают сладостями, а сладости резко повышают кислотность желудка.
У взрослых до сих пор встречается прием аспирина длительный профилактический по назначению кардиолога с целью снижения тромбообразования или с целью лечения суставов. Длительные приемы ацетилсалициловой кислоты небезопасны для слизистой желудка.
Пациенты с диабетом всегда в группе риска по гастритам, т.к. желудок также как и другие органы очень сильно зависит от полноценности кровоснабжения, которое страдает при диабете не только в мелких капиллярах ног, почек и глаз, но и в слизистой желудка. Поэтому, больные диабетом не должны забывать о рисках гастрита и его профилактике.
Крупные неизмельченные куски поступающей пищи также могут вызывать травмирование слизистой и предрасполагать к последующему воспалению слизистой. Нередко такая ситуация бывает, при проблемах с зубами. Поэтому, в профилактических целях необходимо поддерживать зубы в хорошем рабочем состоянии, чтобы облегчить работу желудка.
Стрессы и депрессия не могут не сказаться на работе желудка. Под воздействием гормонов надпочечников, кислотность резко повышается и может произойти образование язвы в считанные дни. Как избежать стрессов и депрессий? Прежде всего, необходим полноценный сон и отдых. В погоне за деньгами мы забываем, что мертвым деньги не нужны…Работа по 12 часов в день вместо 8, без отпусков…
Ко мне на прием часто попадают руководители, увы… Ни графика питания, ни сбалансированности питания, ни отдыха… А, ведь, грамотный руководитель, прежде всего должен уметь организовать работу своего организма, а уже потом коллектива!
Нарушение кровоснабжения происходит при никотиновой зависимости, приеме алкоголя. Более того, никотин снимает боль и нередко гастрит протекает на первых порах бессимптомно.
Санаторно-курортное лечение так широко применявшееся ранее, актуально и сейчас.
Санатории располагаются, как правило, в благоприятной климатической зоне, а это уже само по себе является лечебным фактором. Помимо этого в санатории выполняется лечебная физкультура, массаж, диетотерапия, фитотерапия, грязелечение, физитерапевтическое лечение, лечение минеральными водами.
Список литературы
©Черноруцкая Е.И., семейный гастроэнтеролог, нефролог, врач УЗД, 2023
Урра! Мы нашли бактерию, причина гастритов понятна. Все захлопали в ладоши и начали лечить бактерию. Как здорово, причина одна, это все она, бактерия, я то не при чем…. Схема лечения для всех одна… Но! Идут годы… А больных как было большое количество, так и осталось. Как же так? Да очень просто. Как у любого другого заболевания причин всегда несколько.
Больше всего научных работ, как и десятком лет ранее, посвящено именно хеликобактеру пилори, ее изучают и изучают во всех странах мира. Мне кажется, она сама уже себя звездой считает. Бактерия уже успела выработать устойчивость ко многим антибиотикам, а ее все продолжают изучать и лечить все теми же антибиотиками. Дискуссии не прекращаются и уже в некоторых статьях сообщается и о разных типах бактерии хеликобактер пилори, некоторые из которых для хозяина могут оказаться даже полезными.
Интересные факты: родственные хеликобактеру бактерии живет в желудке обезьян, собак, кошек, крыс. Более того, ученые, изучая хеликобактер пилори, заражали бактерией животных и доказывали роль бактерии в возникновении гастрита и рака желудка у монгольской песчанки.
По последним работам зарубежных авторов в желудке помимо хеликобактера обнаружили и другие хитрые бактерии, но пока об этих сообществах очень мало информации. Инфицированность 90%, но болеет то не 90%, т.е. часть являются носителями бактерии. Часто это могут быть и дети.
Однако, несмотря на большую долю носительства бактерии в популяции, статистические данные о ее вреде все-таки неопровержимы.
Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о связи наличия H. pylori в желудке с последующим развитием хронического гастрита, язвенной болезни желудка, аденокарциномы желудка, MALT-лимфомы желудка [5]. В дополнение ко всему, некоторые работы свидетельствуют о статистически значимой взаимосвязи между наличием H. pylori в желудке и развитием рака поджелудочной железы [6].
Какие же еще причины помимо «модной» бактерии приводят к развитию гастрита?
Многие слышали о самоотверженном австралийском ученом Барри Маралле, ученом, который заразил себя бактерией хеликобактер пилори и впоследствии заболел гастритом. Однако, гастрит у него прошел без лечения. В то же время как другой двадцатидевятилетний доброволец из Новой Зеландии заразился хеликобактером пилори и не мог после этого вылечить гастрит в течение трех лет.
Бактерии содержатся и у 30 % совершенно здоровых людей. H. pylori инфицирует большинство населения мира на протяжении большей части их жизни и в большинстве случаев не вызывает симптомов [7]
Помимо зловредной бактерии огромное влияние на состояние слизистой желудка оказывает характер питания, наличие сопутствующих заболевания, дефицит витаминов, избыток(!) витаминов, наличие вирусных инфекций в организме. Значимое влияние на состояние слизистой оказывает гормональный фон человека, генетические особенности, употребление лекарств, прием химических препаратов, вредные привычки.
Привычки питания, такие как: очень холодная или очень горячая пища. Наличие аллергии, стресс и, конечно, забор кишечного содержимого с желчью обратно в желудок (рефлюкс).
Был в моей практике и случай, когда привели подростка -девушку 15 лет с «гастритными» болями в области желудка причиной которых был прием 15 таблеток мочегонного препарата с целью похудения. К сожалению, подростки не всегда готовы обсуждать с родителями свои вычитанные в интернете схемы лечения и боятся признаться врачу при родителях о своих действиях. Хочется обратиться к подрастающему поколению за помощью: если Вы идете к врачу, пожалуйста, сообщайте всегда обо всем что пьете и едите, это важно в первую очередь для вашего здоровья.
Из всего вышесказанного следует, что далеко недостаточно для развития гастрита быть носителем хеликобактера. Толчком к развитию воспаления могут быть любые из перечисленных выше факторов риска.
Пролечив бактерию, но, сохранив: вредные привычки, неправильный характер питания, и непролеченные другие заболевания, избавиться от бесконечных гастритов будет сложно. О лечении мы поговорим в соответствующем разделе.
Помимо хеликобактер пилори к гастриту могут привести и другие возбудители: вирус эбштейн бара в сочетании в хеликобактер пилори [8].
Вирусный гастрит также могут вызвать энтеровирус, цитомегаловирус.
Микотический гастрит могут вызвать микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз.
Паразитарный гастрит могут вызвать паразиты Cryptosporidium, Strongyloides stercorale.
Генетические причины. Генетика… Как же без генетики? С начала существования генетики ученые пытаются найти наследственные корни всех частых болезней, не исключение и язвенная болезнь с гастритом… Пытаются и находят…В 1976 году Американские ученые под руководством генетика Дж.Роттера обнаружили ген, отвечающий за секрецию пепсиногена (белок – предшественник пепсина – пищеварительного фермента).При наличии данной мутации, гастрит и последующая язва возникает у 4 из 5 носителей данной мутации. Однако, это далеко не все больные являются носителями данной мутации. Однако, грамотный гастроэнтеролог всегда спросит Вас о наследственности.
Симптомы гастрита
В случае с острым гастритом пациента может беспокоить боль до еды, во время еды или после еды в подложечной области (область эпигастрия). В зависимости от места поражения слизистой желудка боль может быть в разном месте.
Безболевые формы гастрита могут проявляться чувством быстрого насыщения, неприятного наполнения после еды, жжением.
Реже беспокоят отрыжка, изжога, нарушение стула, горечь во рту, неустойчивый стул, обложенный язык, неприятный запах изо рта.
Боль или дискомфорт являются самыми частыми жалобами с которыми обращаются пациенты на прием.
Патогенез гастрита
Желудок имеет 2 важных отдела: тело и антральную часть. Тело желудка является основной частью. В области тела располагаются железы с названием «главные», которые выделяют ферменты — протеазы, расщепляющие белок в неактивной форме. Для активации ферментов необходима соляная кислота (HCl), которую вырабатываю клетки с названием «обкладочные». Эти же клетки отвечают и за синтез белка (фактор Кастла), отвечающего за всасывание витамина В12. Помимо активации ферментов соляная кислота, как кислота, способствует частичному растворению поступающей пищи, обладает антисептическим действием.
Как же кислота в желудке не переваривает сам желудок? В покровном эпителии желудка есть специальные цилиндрические клетки, которые вырабатывают большое количество слизи. Слизистая предохраняет желудок от воздействия своей кислоты, агрессивных поступающих кислот, высокой температуры. В клетках желудка вырабатывается также ряд гормонов с помощью которых желудок саморегулирует свою деятельность. Среди них: разные виды гастрина, пепсиноген, гастрон.
При повышении кислотности в желудке, кислое содержимое, попадая в двенадцатиперстную кишку, вызывает спазм сфинктера (привратника), непереваренная еда задерживается в желудке, вызывая симптомы диспепсии, такие как чувство переполнения, тошнота, быстрое насыщение.
Повышению кислотности в желудке способствует неправильный рацион питания с преобладанием жирной и углеводной пищи, что приводит к расстройствам секреции кислоты. В желудке активируются процессы брожения, появляется отрыжка, изжога и даже рвота.
Интересный факт: желудок способен брать на себя функцию выделения при отравлениях или нарушениях работы тех ли иных органов. Например, у больных с почечной недостаточностью, желудок способен выделять азотистые продукты обмена, при печеночной недостаточности.
Учитывая многообразие причин, которые приводят к повреждению слизистой, мы понимаем, что в каждом конкретном случае механизм развития повреждения слизистой будет свой. Но факт остается фактом: в каждом случае повреждается слизистая оболочка желудка и своя кислота начинает воздействовать на более глубокие слои желудка, вызывая воспаление.
Что касается хеликобактера пилори. Хеликобактер пилори из мочевины образует аммиак, тем самым, вызывая постоянную стимуляцию образования соляной кислоты обкладочными клетками желудка. Помимо этого сама бактерия выделяет вещества, непосредственно повреждающие слизистую оболочку желудка, в результате чего развивается воспаление желудка, двеннадцатиперстной кишки и впоследствии язвенная болезнь.
Классификация и стадии развития гастрита
I Классификация гастритов по происхождению [9]
А) Гастрит, вызванный различными возбудителями инфекции: инфекционный гастрит
1) бактериальные:
а) гастрит, вызванный Helicobacter pylori
б) гастрит, вызванный другими бактериями: Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria, Treponema pallidum и др.
2) Вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра)
3) Микотический гастрит (микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз)
4) гастрит, вызванный гальминтами и простейшими — паразитарный гастрит (Cryptosporidium, Strongyloides stercorale, Nematodes: аскарида человеческая, сельдяной червь, токсокары и др.)
5) флегмона желудка – острое гнойное воспаление слизистой желудка
Б. Гастрит, вызванный немикробными агентами
— Гастрит, вызванный лекарствами (лекарственно – индуцировнный гастрит) и химическими раздражителями в т.ч. алкоголем, щелочами, кислотами, забросом желчи (дуодено-гастральный рефлюкс), никотином и др.
— Радиационный гастрит
В. Гастрит, вызванный другими причинами
— Лимфоцитарный гастрит
— Болезнь Менетрие
— Аллергический гастрит
— Эозинофильный гастрит
— Аутоиммунный гастрит
— Гастрит в результате стресса
Г. Гастрит, обусловленный другими заболеваниями, такими как: саркоидоз, васкулит, болезнь Крона, сахарный диабет, целиакия и др.
II Классификация гастритов по местонахождению повреждения (топографии)
Сиднейская классификация хронического гастрита (1990), модифицированная в 1994 году в Хьюстоне, различает гастриты по месту поражения: антральный гастрит (повреждение антрума –самой нижней части желудка), гастрит тела (фундальный гастрит) и гастрит всего желудка (пангастрит).
III Классификация гастритов по морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка
Классифицирует гастриты по степени активности воспаления, выраженности воспаления, наличию и степени выраженности повреждения слизистой желудка: атрофии и метаплазии, а также по наличию и степени колонизации H.pylori.
Среди эндоскопических вариантов различают следующие виды гастритов: эритематозный (мелкие яркно-красные высыпания на слизистой), нодулярный (узловой), геморрагический (с кровоизлияниями), с плоскими или приподнятыми эрозиями (поверхностное повреждение слизистой), с атрофией, смешанный вариант.
Характер повреждения слизистой желудка определяет гистологическое исследование. Для проведения гистологического исследования в момент эндоскопического исследования проводится забор ткани методом биопсии, от которой некоторые пациенты неразумно отказываются. Посмотрим, что позволяет нам определить биопсия с последующим гистологическим исследованием слизистой оболочки желудка.
За последние годы для упрощения составления прогноза по течению и ведению пациентов с разными формами гастритов, были разработаны методики оценки состояния гастрита.
Прогностическая система OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment- дословный перевод оперативная система для оценки состояния гастрита) определяет стадию гастрита, используя оценку выраженности атрофии и местонахождения атрофии на основании шкал. Данная прогностическая система оценивает риск развития рака желудка. Всего стадий по OLGA 4. Чем выше стадия, тем выше риск развития рака желудка. [10]. Стадия – 0 означает минимальный риск развития рака желудка, стадия 4 — максимальный риск.
Разработана также система оценки степени риска развития рака желудка при кишечной метаплазии — система OLGIM [11].
Есть и другие шкалы оценки, распределяющие разные степени повреждения слизистой оболочки желудка по стадиям. По распространенности атрофии слизистой оболочки желудка используют оценку по Кимура-Такемото [12], по модифицированной шкале EGA [13.], по шкале EGGIM [14].
Данные методики оценки степени повреждения слизистой оболочки желудка с последующим прогнозом развития рака желудка реализуются уже сегодня в ведущих медицинских учреждениях.
IV Классификация гастритов по периоду заболевания
— обострение гастрита
-неполная клиническая ремиссия (сохраняются жалобы пациента)
-полная клиническая ремиссия (жалоб нет)
-клинико-эндоскопическая ремиссия (жалоб нет, на эндоскопии признаков воспаления нет)
-клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия (жалоб нет, на эндоскопии признаков воспаления нет, при биопсии признаков воспаления нет).
V Классификация гастритов по кислотной продукции
В зависимости от выраженности повреждения слизистой оболочки желудка и активности клеток, производящих желудочный сок гастриты могут быть наличие кислоты может быть разным.
- Гастрит с повышенной кислотностью — избыточное образование кислоты.
- гастрит с неизмененной кислотностью — нормальное количество кислоты.
- Гастрит с пониженной кислотностью — недостаточное количество кислоты.
Осложнения гастрита
Однократное воспаление слизистой оболочки желудка может никак не отразиться на дальнейшей работе пищеварительной системы. Неоднократные воспаления слизистой, приводят к развитию хронического гастрита с последующими необратимыми изменениями слизистой и снижением функциональных возможностей желудка.
Воспаление слизистой оболочки желудка может быть осложнено не только нарушением выделения соляной кислоты, но и последующим видоизменением слизистой с развитием кишечной метаплазии, атрофии, эпителиальной дисплазии. Постоянное вовлечение слизистой в воспалительный процесс может впоследствии привести к развитию язвы и даже рака желудка.
При безболевых формах гастрита, при гастритах у курильщиков в ряде случаев гастрит может осложняться язвенной болезнью, с последующим прободением язвы с излитием кислоты в брюшную полость и перитонитом с вероятным летальным исходом. Именно для того, чтобы избежать таких серьезных осложнений, следует выявить со своим курирующим гастроэнтерологом все причины, приведшие к развитию воспаления и вовремя остановить процесс.
Диагностика гастрита
На первичном приеме врач всегда опрашивает пациента на предмет наличия хронических заболеваний, составляет перечень принимаемых медикаментов, БАДов. Многие пациенты забывают о таких медикаментозных средствах, как витамины. В особенности, витамин С. Витамин С – это, прежде всего, аскорбиновая кислота. Как любая кислота, она воздействует на слизистую желудка и принимать препарат необходимо по назначению врача, коротким курсом. Особенно много пациентов обращалось с гастритом в период последней пандемии. Многие принимали аскорбиновую кислоту по 1-2 грамма в день курсами по 3-4 месяца!
Сбор жалоб и осмотр врача
В момент сбора жалоб, врач проводит первичную (клиническую) диагностику, распределяя жалобы по медицинским «синдромам».
Основной синдром, который заставляет обратиться к врачу — болевой.
Врач при осмотре уточняет место, время появления болей, связь с приемом пищи, иррадиацию (отражение боли), связь с нарушением питания.
Второй по частоте обращения синдром – диспептический. Для диспептического синдрома характерны: отрыжка (кислым, воздухом), чувство раннего насыщения, ощущение переполнения в области желудка, тяжесть после еды, изжога, жжение за грудиной, дискомфорт за грудиной, трудности при глотании, склонность к нарушению стула.
Неспецифические проявления гастрита могут быть такие как: раздражительность, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, плохая переносимость физических нагрузок.
При проведении осмотра врач может определить умеренную болезненность в области желудка (эпигастральная область). Большое внимание обращается на состояние слизистой языка. При хроническом атрофическом гастрите может встречаться так называемый «полированный» язык, язык может быть обложен белым налетом. По слизистой языка можно поставить довольно много диагнозом, но об этом отдельная статья.
Следует обратить внимание пациента на то, что встречается и бессимптомное течение гастрита (например, гастродуоденальные эрозии при приеме аспирина). Данные эрозии могут проявляться сразу опасным острым желудочно-кишечным кровотечением. Поэтому пациенту следует регулярно посещать своего лечащего врача и корректировать основную терапию не реже 1 раза в год, оценивая риски осложнений.
Лабораторная диагностика гастрита
При подозрении на гастрит с целью уточнения предварительного диагноза, врач назначит клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, объема эритроцита, цветового показателя, копрограмму, общий анализ мочи.
При подозрении на аутоиммунный гастрит может быть назначен е анализ крови на определение антител к париетальным клеткам желудка, антитела к фактору Касла [15].
При наличии по результатам эндоскопического исследования предраковых изменений слизистой оболочки желудка назначается анализ крови на на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17. В настоящее время данные показатели входят в состав лабораторных комплексных исследований с названием «гастропанель». К предраковым изменениям слизистой относятся атрофия, метаплазия слизистой желудка.
[16]
При болях в животе, врач обязательно назначит также развернутое биохимическое обследование с целью исключения панкреатита, гепатита, нарушения оттока желчи. Для этого назначаются показатели АЛТ, АСТ, панкреатическая амилаза крови, билирубин общий и по фракциям, ГГТ, ЛДГ и другие показатели, помогающие врачу-клиницисту поставить диагноз.
Инструментальная диагностика гастрита
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Диагноз «гастрит» рассматривается как диагноз, устанавливаемый после морфологического анализа ткани желудка, т.е. для установления диагноза «гастрит» необходимо выполнение ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. ЭГДС является эндоскопическим самым известным исследованием, при котором проводится осмотр слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки через тонкий световод с камерой на конце.
Качество эндоскопического исследования значительно зависит от оснащения клиники. Результаты эндоскопии высокого разрешения более точны. Применение хромоэндоскопии (красителей) значительно повышает диагностику рака желудка на ранних стадиях.
В настоящее время во всем мире сошлись на мнении, что для раннего выявления предраковых изменений слизистой оболочки желудка всем пациентам с гастритом рекомендовано выполнять ЭГДС с виртуальной хромоэндоскопией, проведением прицельной биопсии с оценкой стадии атрофии, кишечной метаплазии, диагностики рака желудка [17,18].
Что может увидеть врач при проведении эндоскопии? Врач может увидеть: повышенную секрецию слизи в желудке, примесь желчи, гиперемию (покраснение, связанное с усилением кровенаполнения), эрозии, отек, утолщение складок, гиперплазию слизистой, участки атрофии, образования, язвы, инородные тела. Врач также может оценить цвет и состояние слизистой: бледность, тусклость, мозаичность, сглаженность складок, наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы и многое другое.
Диагностика хеликобактера пилори
Может проводиться несколькими способами:
- С-13 уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori
- определение антигена Helicobacter pylori в кале
- уреазный тест при проведении ЭГДС
УЗИ брюшной полости
УЗИ брюшной полости назначается обязательно. В УЗИ брюшной полости включается осмотр печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. Нередко боли в животе связаны с наличием камней в желчном пузыре. Симптомы панкреатита также могут быть определены при проведении УЗИ – диагностики. Однако, в ряде случаев лабораторная диагностика раньше выявляет симптомы панкреатита, чем УЗИ. И, напротив, при стихании заболевания, анализы могут быть уже хорошие, а УЗИ еще длительно описывать «реактивные изменения» поджелудочной железы. Более правильно проводить УЗИ брюшной полости вместе с почками. В текущем году обращалась девушка, у которой более года лечили боли в правом боку, как гастрит, вместо диагностики тубулоинтерстициального нефрита, который хорошо был виден при проведении УЗИ почек.
На первичном приеме мы всегда проводим УЗИ брюшной полости, поэтому администратор попросит Вас придти натощак. Кстати, натощак – это не значит, что в 22.00 накануне надо наесться мяса! (к мужчинам больше относится). Легкий ужин в 19.00 . Пропустить завтрак – это не такой большой период голодания!
УЗИ желудка – заменяет ФГДС или нет?
Еще 10 лет назад, когда пациенты задавали вопрос о возможности проведения УЗИ желудка, мы отвечали «желудок на УЗИ не смотрят». Однако, прошло время, появились наработки по проведению УЗИ желудка, вышли публикации. Да, сейчас мы проводим УЗИ желудка, заполняя его жидкостью. Хорошо видны стенки, утолщения, инородные тела, большие образования, дивертикулы. Но! УЗИ не позволяет поставить диагноз язва желудка и гастрит! Вспомните размер слизистой, не более 1 миллиметра!
Мы можем при определенном строении желудка определить наличие забросов желчи в желудок, нарушение эвакуации содержимого из желудка из-за спазма выходящего сфинктера (при повышении кислотности, так и происходит). Все это косвенные признаки заболевания, которые все равно будут нуждаться в уточнении через проведение ЭГДС. В случае, описанном выше, с магнитными шариками, проглоченными малышом, мы их, к сожалению, не увидели при проведении УЗИ, т.к. они прошли ниже, в кишечник. В таком случае их увидят на рентгене.
Очень часто при контрастировании желудка водой, мы видим огромное количество слизи, что может являться косвенным признаком воспаления, как и при выявлении большого количества слизи при проведении ЭФГДС.
Внутрижелудочная рН-метрия
Внутрижелудочная рН-метрия – инструментальный метод оценки кислотности желудка. Проводится в специализированных учреждениях, имеющих в наличии соответствующее оснащение. Частое выявление хеликобактера пилори в желудке дает всегда изменение кислотности в сторону повышения, поэтому проводить данную диагностику до лечения инфекционного поражения желудка большого смысла не имеет. Замерение кислотности желудка имеет смысл при ГЭР ( гастроэзофагельный рефлюкс). ГЭР, ГЭРБ будет посвящена отдельная статья
Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием — рентгеноскопия желудка
Рентгеноскопия желудка –это рентгенологический метод диагностики, который позволяет оценить анатомические особенности строения желудка, 12-ти перстной кишки, оценить нарушение двигательной активности желудка, наличие обратных забросов биологических жидкостей против своего обычного течения ( гастроэзофагеальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс). Исследование позволяет диагностировать врожденные аномалии строения пищеварительной системы (сужения, стриктуры, расширения пищевода), опущение желудка, наличие опухолей, язв в желудке, атрофический гастрит.
Для исследования желудок заполняется контрастным веществом (сульфат бария) или воздухом.
ЭКГ (электрокардиография)
Под симптомы гастрита может маскироваться поражение сердца, поэтому, всем пациентам старше 45 лет и всем «кардиологическим» пациентам любого возраста, рекомендовано выполнение ЭКГ.
Лечение гастрита
Диета при гастрите
«Ха! Я смотрела в «тик-токе» диета не нужна!». Ох, «тик-ток». «Прекрасно, но почему тогда пришли?» Пробуем содрать кожу на руке и поливать ее не кислотой, а хотя бы водой…А теперь представьте, что вы поливаете рану кислотой…
Прочувствовали? Значит, надо снижать количество кислоты, верно? «Да, но есть же волшебные таблетки!», хорошо…Но, кислота нам нужна для чего? Правильно для переваривания. А если волшебные таблетки снижают выделение кислоты, значит, обычная пища уже не может перевариваться как раньше. Поэтому и назначалась всегда диета с механическим и химическим щажением. Стол №1а, 1б, 1 по Певзнеру. Более того, при попадании крупных кусков еды в желудок, желудок активно начинает перетирать и сокращаться, при сокращении приливает кровь и повышается кислотность. Вы видели зубы в желудке? Думаю, нет. Значит, пища должна быть измельчена для облегчения работы желудка и полноценного заживления слизистой. Верно?
Диета назначается в зависимости от вида и остроты гастрита на 14-30 дней. Питание должно быть и разнообразным и полноценным, но дробное и небольшими порциями, чтобы организм мог переработать поступающую пищу. Конечно, следует исключить продукты, способные усилить выделение соляной кислоты. Следует ограничить продукты, раздражающие слизистую желудка: перец, пряности, цитрусовые, витамин С, лимонную кислоту, уксус, майонез, соусы, кофе, алкоголь. При повышенной секреции соляной кислоты следует также ограничивать наваристые мясные и рыбные бульоны. Продукты лучше варить или готовить на пару. Рекомендуются молоко, яйца всмятку или омлет, манную и рисовые каши. Ох,ох…как грустно… Да нет, не грустно, главное время…Дайте время на заживление слизистой и все будет хорошо…
«Доктор, я соблюдал диету, но у меня болит живот, почему?». Смотрим пищевой дневник. 3 банки сгущенки в день! …. Другой вариант… «Я соблюдал, но только съел миндаль перченый с солью и живот заболел…».Ох… Всегда выдаю диеты отпечатанные, всегда объясняю…
Медикаментозное лечение гастрита
Лечение по результатам осмотра пациента всегда назначает врач. На диагностическом этапе (до проведения ЭГДС) рекомендуют симптоматическое лечение препаратами, нейтрализующими соляную кислоту (антацидные препараты). К антацидным препаратам относятся: карбонат кальция, фосфат алюминия, гидроксид магния.
После уточнения диагноза при определении гастрита с повышенной кислотностью, врач назначает препараты, относящиеся к ингибиторам протонной помпы. Цель этих препаратов уменьшить количество соляной кислоты в желудке.
В случае выявления инфекции хеликобактер пилори, врач назначает лечение (эрадикацию) трехкомпонентной или четырехкомпонентной схемой. Трехкомпонентная схема включает в себя 2 антибиотика (кларитромицин, амоксициллин) и ингибитор протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол). Обратите внимание, что в каждом регионе своя чувствительность хеликобактера к антибиотику, поэтому, не стоит принимать препараты « по шаблону». Например, в г.Санкт-Петербург в 25% определяется нечувствительнотсь бактерии к кларитромицирину.
Четырехкомпонентная схема включает в себя помимо перечисленного гастропротектор — висмута трикалия дицитрат. В настоящее время, всем пациентам с хроническим гастритом и положительными результатами тестирования на Хеликобактер пилори, рекомендуется проведение эрадикационной терапии [20]. Вспомним про рак…
При наличии симптомов переполнения в области желудка или раннего насыщения врач может рекомендовать прием тримебутина [21]
Следует обратить внимание пациентов, что лечение назначает врач с учетом региона проживания пациента: в ряде регионов наблюдается нечувствительность хеликобактера пилори к антибиотикам, рекомендованным в клинических рекомендациях. Посев хеликобактера с определением чувствительности к антибиотикам- дорогостоящий метод и на данный момент не проводится в лабораториях, поэтому следует ориентироваться на данные научных исследований в конкретном регионе. Стандартно антибактериальная терапия назначается на 14 дней. В какой момент назначать лечение хеликобактера пилори определяет Ваш курирующий гастроэнтеролог.
Море волнуется раз…море волнуется два…. Море волнуется три… Хеликобактер умри… Пролечили раз, пролечили два – не умер? Нет… Бывает такое? Бывает и все чаще.
«Нет, я не буду лечить хеликобактер! Столько антибиотиков!». Согласна. В остроту заболевания я тоже стараюсь не применять антибиотики. И в ряде случаев применяю фитотерапию. Как оказалось, за границей достаточно давно используют данный метод лечения. Но, в каждом случае мы подбираем все индивидуально. Многое зависит от причин, сопутсвующих заболеваний.
Иногда на прием приходят пациенты, которые принимают ингибиторы протонной помпы годами. Вы должны всегда помнить, что любое медикаментозное лечение имеет побочные эффекты и бесконтрольно его принимать нельзя. Кислота нам нужна для полноценного пищеварения и постоянно уменьшать количество образуемой желудком кислоты неправильно. Активность ферментов, вырабатываемых в пищеварительной системе, зависит от наличия кислоты и при подавлении образования кислоты, способность расщеплять поступившую пищу снижается. При повторных гастритах необходимо обязательно пройти углубленное обследование с целью выявления всех причин, приводящих к гастриту. Повышение кислотности может быть связано и с гормонально – активными опухолями надпочечников, щитовидной железы, головного мозга, поджелудочной железы.
А Вы любите, чтобы курьер приезжал вовремя? Прогноз и профилактика гастрита.
Двести лет назад гастрит называли «невроз желудка» и лечили так: приучали больного принимать пищу в определенное время под барабанный бой. Эффект был положительный!
Из этого следует, что пищеварительная система также как и весь наш организм не терпит хаоса и несистемного подхода. Организуйте свою жизнь так, чтобы всегда было время на заправку своего «бака». Не забывайте проходить «техобслуживание» организма после 40 лет.
Еще один интересный эксперимент, проведенный известным ученым И.П.Павловым, доказывающий необходимость регулярности питания. Испытуемое животное длительное время кормили в одно и то же время. После ломки регулярного режима питания, у животного развивался гастрит с последующим образованием язвы.
Факт! Профилактика постоянных обострений гастрита — это, прежде всего, регулярность приемов пищи, полноценность приема пищи, частота приемов пищи не менее пяти раз за день, правильный рацион питания.
Фрукты, овощи, мясо обязательно должны поступать в организм не только ребенка, но и взрослого.
Проведя анализ пищевых дневников моих пациентов за два года, могу сказать, что многие семьи не знают про основы полноценного питания. Чаще всего встречается дефицит овощей, фруктов, молочных продуктов, избыток яиц в питании детей, полное исключение каш и супов, мяса в питании, постоянные перекусы сдобой и сладостями. В школе многие дети перекусывают сладостями, а сладости резко повышают кислотность желудка.
У взрослых до сих пор встречается прием аспирина длительный профилактический по назначению кардиолога с целью снижения тромбообразования или с целью лечения суставов. Длительные приемы ацетилсалициловой кислоты небезопасны для слизистой желудка.
Пациенты с диабетом всегда в группе риска по гастритам, т.к. желудок также как и другие органы очень сильно зависит от полноценности кровоснабжения, которое страдает при диабете не только в мелких капиллярах ног, почек и глаз, но и в слизистой желудка. Поэтому, больные диабетом не должны забывать о рисках гастрита и его профилактике.
Крупные неизмельченные куски поступающей пищи также могут вызывать травмирование слизистой и предрасполагать к последующему воспалению слизистой. Нередко такая ситуация бывает, при проблемах с зубами. Поэтому, в профилактических целях необходимо поддерживать зубы в хорошем рабочем состоянии, чтобы облегчить работу желудка.
Стрессы и депрессия не могут не сказаться на работе желудка. Под воздействием гормонов надпочечников, кислотность резко повышается и может произойти образование язвы в считанные дни. Как избежать стрессов и депрессий? Прежде всего, необходим полноценный сон и отдых. В погоне за деньгами мы забываем, что мертвым деньги не нужны…Работа по 12 часов в день вместо 8, без отпусков…
Ко мне на прием часто попадают руководители, увы… Ни графика питания, ни сбалансированности питания, ни отдыха… А, ведь, грамотный руководитель, прежде всего должен уметь организовать работу своего организма, а уже потом коллектива!
Нарушение кровоснабжения происходит при никотиновой зависимости, приеме алкоголя. Более того, никотин снимает боль и нередко гастрит протекает на первых порах бессимптомно.
Санаторно-курортное лечение так широко применявшееся ранее, актуально и сейчас.
Санатории располагаются, как правило, в благоприятной климатической зоне, а это уже само по себе является лечебным фактором. Помимо этого в санатории выполняется лечебная физкультура, массаж, диетотерапия, фитотерапия, грязелечение, физитерапевтическое лечение, лечение минеральными водами.
Список литературы
©Черноруцкая Е.И., семейный гастроэнтеролог, нефролог, врач УЗД, 2023
